Ma már jól kezelhető a myeloma multiplex

A myeloma multiplex mint önálló diagnózis 1873-ban vonult be a köztudatba. Nevét Von Rustizky orosz orvostól kapta, aki egy mintavétel során a csontvelőben (myelum) nyolc darab (multiplex) jól elkülönült tumort talált. Ebben az időben még nem láttak összefüggést a korábban Henry Bence-Jones által észlelt, a vizeletben található kóros mennyiségű fehérjével. A kórt azért nevezik a mai napig is sokan Kahler-betegségnek, mert Otto Kahler prágai orvos a csont érintettségének, a Bence-Jones fehérjevizelésnek és a magyar Marschalkó Tamás által leírt plazmasejtek csontvelői felszaporodásának az egybetartozását állapította meg. A Kahler által megfigyelt hármas – a csontvelő érintettsége, a csontok porózussá válása és a szérum-, illetve vizeletfehérje-eltérések – igazolása napjainkban is a betegség felismerésének döntő tényezője.

Bár az egyik leggyakoribb rosszindulatú vérképző rendszeri megbetegedés, mégis a ritka kórok közé tartozik. Az európai országok többségében az évente előforduló új esetek száma 4/100 ezer lakos. Ez az EU-ra vetítve 19 ezer, Magyarországon 350-400 új eset/év. A myeloma az összes daganatos kór 1 százalékát teszi ki, a rosszindulatú hematológiai betegségek 10 százaléka (az afroamerikaiak körében 20 százalék). Jellemzően az idősebbeket érinti; az életkor középértéke a diagnóziskor 65 év, bár a betegek 3 százaléka negyven évnél fiatalabb. Az unióban és az USA-ban a nemek aránya 1,5:1 a férfiak „javára”, Magyarországon azonban a férfi lakosság magas korai kardiovaszkuláris halandósága miatt sokkal kiegyenlítettebb az arány, közel annyi nőbeteg van, mint férfi. Azaz az utóbbiak közül sokan nem érik meg azt a kort, amikorra a myelomájuk kialakulhatna. A myeloma okát nem ismerjük; a feltételezett előidézők között szerepel az ionizáló sugárzás, és megfigyelhető a növényvédő szerekkel dolgozók magasabb megbetegedési aránya. Kohászatban és benzolnak kitettek körében is gyakrabban üti fel a fejét. Feltételezett kockázati tényezők továbbá az autoimmun-betegségek, a kémiai szerek közül a dioxin, gyom- és rovarirtók, festékek, szerves oldószerek, s végül, de nem utolsósorban a vírusok (HIV, HHV–8). Az örökletes faktorok szerepét mutatja a gyakran kimutatható genetikai eltérések halmozódása.

A kór sokféle tünettel jelentkezhet, és gyakori a hosszan tünetmentes megelőző állapot is. Jellemző az idős betegek körében tapasztalható, mással nem magyarázható hátfájás, csontfájdalom. A magasság hirtelen, ismeretlen eredetű csökkenése csigolya-összeroppanásra utal. Sűrűn ismétlődő, visszatérő bakteriális fertőzések, vérszegénység, vérzéses epizódok, veseelégtelenség, emelkedett süllyedés, fehérje a vizeletben és más laboratóriumi paraméterek, kóros eltérések lehetnek még a tünetek. Korai felismerése éppen ezért nehéz. A páciensek a derékfájással mint vezető tünettel a reumatológián, ideggyógyászaton jelentkeznek. Ha nem elég felkészült a szakember, és nem végez célzott vizsgálatokat a myeloma multiplex kizárására, akkor megfelelő diagnózis hiányában akár hosszú hónapokig kezelheti a beteget más kórismével. Ezzel értékes hónapokat veszíthet a közben előrehaladó myeloma megfelelő terápiája nélkül. Nem ismeretesek olyan adatok, hogy a betegeket milyen arányban diagnosztizálják tévesen, és ez mennyivel késlelteti a pontos diagnózist, a megfelelő terápiát.

A myeloma multiplex gyógyíthatatlan betegség. Attól függően, hogy mennyire agresszív a lefolyása, illetve milyen stádiumban ismerték fel, a páciensek túlélése a közelmúltig 29–62 hónap között lehetett. Kezelésekor a hematológus szakorvos legfontosabb eldöntendő kérdése, hogy milyen idős a beteg; ez sokkal inkább a biológiai korra és az általános állapotra vonatkozik, mintsem a naptári korra. Az általános választóvonal a 65 év. A fiatalabbaknak az őssejt-transzplantációt ajánlják, ez bizonyítottan meghosszabbítja a túlélésüket. Az idősebbek kemoterápiát kapnak.

Az őssejt-transzplantáció is kétféle lehet. Autológ, amikor a beteg a saját, kezelt őssejtjeit kapja vissza. Ilyenkor a kilökődés veszélye minimális, mint ahogy a teljes gyógyulás esélye is. Az allogén transzplantáció esetében a páciens a közvetlen rokonai közül az övéhez a legjobban hasonlító génállományútól kap őssejtet. Ilyenkor van remény a teljes gyógyulásra, de a kilökődés meggátolására adott immungyengítő kezelés miatt a fertőzéses halálozás valószínűsége meglehetősen magas. Csak a kifejezetten fiatal betegeknél jön számításba ez a lehetőség. Az idősebbek vagy bármilyen okból transzplantációra alkalmatlanok, illetve azon már átesettek, de újra visszaesők, vagy a beavatkozás igen magas kockázatát nem vállalók esetében szóba jöhető alternatíva a kemoterápia.

Míg a megelőző húsz-harminc évben a myelomára hatékonyan alkalmazható kemoterápiás szer nem volt, az elmúlt évtizedben három új készítményt is bevezettek. Ezek közül az első egy jól ismert, sőt hírhedt hatóanyag, amelyet az ötvenes években Contergan néven mint altatót vezettek be a gyógyászatba – még élnek az akkor, végtagok nélkül született úgynevezett Contergan-bébik. Közismert, hogy a készítményt a nyugati világban nemcsak száműzték a klinikai gyakorlatból, hanem hatására jelentősen szigorodott a gyógyszerek törzskönyvezéséhez szükséges vizsgálatok követelményrendszere. A myelomában kifejtett nagy hatékonyság miatt került vissza a szer sok ország törzskönyvébe.

A másik két új hatóanyag közül az egyik elérhető hazánkban is, 100 százalékos tb-támogatással a rászoruló betegek részére, jelentősen javítva az őssejtátültetésre nem alkalmasak várható életkilátásait. Ezen hatóanyag hatásmechanizmusa biológiai alapjainak a felfedezéséért kapott egyébként 2004-ben Nobel-díjat a magyar származású Avram Hershko.

Soha nem látott, történelmi időknek lehetnek tanúi a klinikai hematológusok: néhány éven belül – szinte egyszerre – három hatóanyag jelentkezik a myeloma multiplex terápiás fegyvertárába, ezek az eddigi terápiás lehetőségekhez képest ugrásszerű javulást jelentenek-jelenthetnek azok számára, akiknek a kezelése eddig szinte reménytelen volt. Két szempontot azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni most, hogy a páciensek túlélési esélye jelentősen megnövekedett. Fontos, hogy a jellemzően mozgásszervi betegeket kezelő orvosok (reumatológusok, ortopéd sebészek) is gondoljanak a myeloma lehetőségére, amikor a jelzett panaszokkal hozzájuk fordulnak.

A másik lényeges kérdés, hogy a ritka betegségek kezelését, a megfelelő szakmai protokollok kialakítását és betartását hogyan, milyen módon finanszírozzák az új, többpénztáras rendszerben.

A szerző a Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet hematológiai és őssejt-transzplantációs osztályának hematológusa