Olaj a tűzre?

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2020. november 18. és 24. között szervezte meg az antimikrobiális rezisztencia figyelemfelkeltő hetét.

Az antimikrobiális rezisztencia lényege, hogy bizonyos fertőzések és okozóik ellenállóvá válnak az ellenük kifejlesztett gyógyszerekkel szemben.

A világszervezet 2019-ben közreadott egy listát a globális egészségügyi problémákról, ebben hat témakör szorosan kapcsolódik a fertőző betegségekhez. Ezen belül két kiemelt témakör szerepel: a légútivírus- (influenza) pandémia és a növekvő antimikrobiális rezisztencia kihívásai. Egy légúti terjedésű, vírus által okozott világjárvány és a növekvő antibiotikum-rezisztencia kérdésköre számos felületen érintkezik.

Óvatosan az antibiotikumokkal

Az Egészségügyi Világszervezet által kezdeményezett 2020-as Nemzetközi Antimikrobiális Rezisztencia Hét mottója: „handle with care”. Ez az antimikrobiális stewardship lényege, amely szerint a rendelkezésre álló kórokozók elleni (antimikrobás) gyógyszerekkel óvatosan kell bánnunk, megfelelő időzítéssel és indikációval kell őket alkalmaznunk, hiszen a kórokozók egyre nagyobb arányban válnak ellenállóvá. A globálisan növekvő, gyakran helytelen indikációval alkalmazott antimikrobásszer-felhasználás felgyorsult, és ezt a problémát a Covid–19-világjárvány tovább fokozta.

A Nemzetközi Gyógyszergyártók és Társaságok Föderációja jelentős anyagi háttérrel rendelkező alapot hozott létre a multirezisztens baktériumok elleni új antibiotikumok fejlesztésére. Hazai környezetben mind a humán- és állategészségügyi területen használatos antibiotikumok helyes felhasználását célzó képzés, mind a közfinanszírozási keretrendszer konstruktív újragondolása halaszthatatlan intézkedésnek tűnik a helyzet javítása érdekében.

A Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság (MIFKMT) Esélyegyenlőség a súlyos fertőzések ellátásában munkacsoportja javaslatot dolgozott ki a multirezisztens kórokozókkal fertőződött betegek standardizált hazai ellátása érdekében.

Különösen az őszi-téli időszakban, légúti tünetek, illetve lázas állapot miatt keresik fel a legtöbben orvosukat. Jól ismert, hogy bár a területen szerzett alsó és felső légúti betegségek dominánsan vírusos eredetűek, a csak baktériumokkal szemben hatásos antibiotikumok felírása hosszú ideje általános gyakorlat. [Grijalva Cg et al. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA. 2009;302(7):758-766]

Az ugyancsak láz, köhögés, légszomj tüneteivel jelentkező Covid–19 (új típusú coronavírus fertőző betegség 2019) hasonlóképpen felveti területen szerzett tüdőgyulladás lehetőségét, amely a legtöbb orvost reflexszerűen antibiotikum felírására, adására készteti. Egyelőre nem világos, hogy a baktériumok okozta társfertőzések milyen gyakoriságúak Covid–19 esetén a diagnózis felállításakor, illetve a lefolyás során. Egyes adatok szerint talán alacsonyabb arányú a betegség megállapításakor fennálló bakteriális társfertőzés Covid–19 kapcsán, mint influenza esetén. [Klein EY, Monteforte B, Gupta A, Jiang W, May L, Hsieh YH, et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Virus. 2016;10:394e403.; Bradley J. Langford et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020; Accepted July 12. Epub ahead of print.]

Emellett a Covid–19 terápiáját körüllengő bizonytalanság és az eddigi, oki terápiás próbálkozások csekély eredményessége hozzájárul az antibiotikumok nem megalapozott indikációval történő alkalmazásához.

Egy a közelmúltban publikált elemzés szerint a SARS-CoV-2-fertőzöttek több mint 70 százaléka antibiotikum-kezelésben részesült.

[Klein EY, Monteforte B, Gupta A, Jiang W, May L, Hsieh YH, et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Virus. 2016;10:394e403.; Bradley J. Langford et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020; Accepted July 12. Epub ahead of print.]

Kétségtelen, hogy a 20. századi humán medicina robbanásszerű fejlődését a vakcinológia mellett az antibiotikumok felfedezése, majd fejlesztése alapozta meg. A fertőző betegségek megelőzése és kezelése területén elért vívmányok százmilliók életét mentették meg. Mindezek ellenére az 1970-es években meginduló nagyarányú antibiotikum-fejlesztések virágkora néhány évtized alatt lecsengett. Eközben a szerek széles körű használata miatt a több antimikrobás vegyülettel szemben is rezisztens törzsek aránya drámaian nőtt, vagyis egyre ellenállóbbakká váltak a betegségek, és egyre „tehetetlenebbé” a gyógyszerek.

A WHO listát állított fel a kritikus és sürgős gyógyszerfejlesztést igénylő multirezisztens problémabaktériumokról,

remélve, hogy sikerül megfelelő terápiás eszközöket rendszerbe állítani, mielőtt ezek a kórokozók teljesen kikerülnek az ellenőrzésünk alól. [Bloom ED, Cadarette D. Infectious Disease Threats in the Twenty-First Century: Strengthening the Global Response. Front Immunol 2019;10:549]

Elgondolkodtató: épp a 20. század sikere volna a 21. század végzetes kudarca? A multirezisztens kórokozók jellemzően kórházi környezetben támadják meg a betegeket, akik nemritkán számos társbetegséggel terheltek, immunrendszerük működőképessége pedig esetenként csökkent. Az ilyen fertőzés mintegy 27 százalékkal megnöveli a kórházi tartózkodás hosszát, 33 százalékkal pedig a kezelési költségeket. Egyidejűleg a betegség kimenetele is sokkal kedvezőtlenebbé válik; a kórházi halálesetek aránya akár 61 százalékkal is nőhet. [Serra-Burriel M, Keys M, Campillo-Artero C, Agodi A, Barchitta M, Gikas A, et al. Impact of multi-drug resistant bacteria on economic and clinical outcomes of healthcare-associated infections in adults: Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2020;15(1): e0227139.; Zhen et al. Economic burden of antibiotic resistance in ESKAPE organisms: a systematic review. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2019) 8:137]

Rendelkezésre állhat a legkorszerűbb, egyébként hosszú túlélést biztosító hematoonkológiai vagy transzplantációs kezelési stratégia vagy életmentő intenzív terápiás eljárás, ha egy multirezisztens kórokozó által okozott fertőzés végzetessé teszi a kimenetelt.

Az elmúlt hónapokban, a WHO ismételt és drámai felhívására válaszul, a Nemzetközi Gyógyszergyártók és Társaságok Föderációja (International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations) tekintélyes összegből (egymilliárd dollár) alapot hozott létre, hogy tíz éven belül három-négy, multirezisztens kórokozó ellen hatékony antibiotikum fejlesztése valósulhasson meg. Az alap céljai között szerepel, hogy a szereplőket összekösse, platformot biztosítson többoldalú együttműködések kialakítására a piaci, kormányzati és egyéb szereplők számára.

Magyarországon a kórházak kötelesek jelenteni minden, multirezisztens kórokozó által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést, ezeket a 2004 óta működő Nemzeti Nozokomiális Surveillance Rendszerben rögzítik. Három éve az adatok hatósági ellenőrzése is megtörténik, ami hozzájárul a jelentési fegyelem javulásához.

Valószínű azonban, hogy az adminisztráció pontosabbá válásán túl,

a nemzetközi trenddel egybecsengve, hazánkban is valódi emelkedést mutatnak a multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések.

Így például 2013 és 2018 között a tízezer elbocsátott betegre számított, multirezisztens kórokozó kiváltotta, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulási gyakorisága 19,3-ről 28,1-re nőtt. Ebben a problémákkal átszőtt, komplex helyzetben hogyan vegyük fel a harcot a több milliárd év tapasztalatát magukban hordozó, a legextrémebb körülmények között is túlélésre edződött baktériumokkal?

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések ellentmondása

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulási gyakoriságának értékelése, azok hátterének, egyes intézmények, régiók, országok adatainak összehasonlítása szakemberek és szakértő szervezetek számára is nehéz feladat. Az eredményeket befolyásolja a mikrobiológiai mintavételek gyakorisága, a kezelt betegcsoportok összetétele, az antibiotikum-felhasználás különbségei, ugyanakkor természetesen a fertőzések megelőzését célzó tevékenység minősége is.

Definíció szerint minden olyan fertőzéses eseményt, amelyet az intézményi felvételt követően 48 órával ismernek fel, egészségügyi ellátással összefüggőként regisztrálnak, annak ellenére, hogy a szövődmény bekövetkeztének előfeltételei még a kórházba kerülés előtt kialakulhattak. Az is sajátos paradoxon, hogy minél súlyosabb betegeket lát el egy intézmény, és minél hatékonyabban biztosítja a rábízottak hosszabb túlélését, továbbá minél alaposabban vizsgálja és regisztrálja az ilyenkor elkerülhetetlenül fellépő infekciókat, látszólag annál kedvezőtlenebb lesz az általa jelentett fertőzési mutató.

Tovább bonyolítja a képet, hogy valóban léteznek olyan tényezők is, amelyek befolyásolásával a kockázat csökkenthető. Ilyen például a humánerőforrás-ellátottság, a dolgozók képzettsége a fertőzések és az antibiotikum-használat vonatkozásában, vagy a rezisztens baktériumot hordozó beteg elkülönítésének lehetőségei. Célszerű volna tehát a kérdéskörrel szakértői szinten, összeesküvések gyanítása nélkül, de a probléma súlyának megfelelő aktivitással foglalkozni.

Első helyen a prevenció, az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó infekciókontroll-előírások fokozott betartása áll. Hazánkban már történt előrelépés a megelőző szemlélet elterjesztésével és intézkedések foganatosításával kapcsolatosan. A világjárvány kapcsán gyakoribbá váló és fokozottabb kézhigiéné, a maszkhasználat és a távolságtartás másodlagosan egyéb – elsősorban légúti – infekciók gyakoriságát is csökkenti; és bár ez idáig evidencia nem támasztja alá, nem lenne meglepő, ha a kórházban szerzett fertőzések előfordulásában is mérséklődést észlelnénk. [Chiu NC, Chi H, Tai YL, et al. Impact of Wearing Masks, Hand Hygiene, and Social Distancing on Influenza, Enterovirus, and All-Cause Pneumonia During the Coronavirus Pandemic: Retrospective National Epidemiological Surveillance Study. J Med Internet Res. 2020;22(8):e21257. Published 2020 Aug 20.]

Másodsorban fontos az antibiotikummal kezelendő progresszív bakteriális kórképek elkülönítése egyéb nem infektív vagy antibiotikummal nem kezelhető állapotoktól, betegségektől. A helyesen kivitelezett (gyakran invazív mintából történő) mikrobiológiai vizsgálatok elvégzése elengedhetetlen.

Harmadrészt, ha differenciáldiagnosztikai gondolkodásunk alapján antibiotikum indítására van szükség, akkor adekvát gyógyszerrel, helyes módon, formában és ideig tartó kezelés történjen.

A gyakorlat azt mutatja, hogy a közfinanszírozási keretrendszer jelenlegi formája nem biztosít támogató környezetet a multirezisztens kórokozók mielőbbi azonosítására és szakszerű terápiájára. Sokszor a költséges, szükségtelenül széles spektrumú antimikrobás szereket nem megfelelő esetben, időben vagy dózisban alkalmazzák, ami ördögi körként fenntartja a multirezisztens kórokozók problematikáját.

A Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság (MIFKMT) „Esélyegyenlőség a súlyos fertőzések ellátásában” munkacsoportja tervezetet állított össze, egyebek között a multirezisztens kórokozókkal fertőzött betegek standardizált hazai ellátása érdekében.

A tervezet célja, hogy

a legsúlyosabb fertőzések ellátását végző centrumokban, szigorúan előírt szakmai feltételek teljesülése esetén, az érintett betegek ellátására pluszforrások állhassanak rendelkezésre.

Ennek számos előnyét vetítik előre az alkotók, ami nemcsak szakmai, hanem szélesebb társadalmi pozitív vonatkozásokat is hordoz. A javaslatot benyújtották az Emmi Egészségügyért Felelős Államtitkárságához.

A munkaanyag a várható előnyök között sorolja fel a következőket:

A multirezisztens kórokozók globális problémáját minden nemzeti, illetve nemzetközi szervezet kiemelten kezeli még a világjárvány idején is. [B D Huttner, G Catho, J R Pano-Pardo, C Pulcini, J Schouten. COVID-19: don't neglect antimicrobial stewardship principles! Clin Microbiol Infect.2020 Jul;26(7):808-810.]

Lesz élet a járvány lecsengése után is. Észszerű antimikrobiális stewardship (az antimikrobás szerek szakmailag megalapozott, megfelelő javallattal, módon és ideig történő alkalmazása) stratégiával – reméljük – nem kerül olaj a tűzre. Megújult szakmai és finanszírozási szemlélettel Magyarország is nagyot léphet előre a multirezisztens kórokozók elleni harcban.