Pazaroljunk az egészségügyben, megtehetjük!

Az egészségügyi ellátórendszer közhelyként ismételgetett sajátossága, hogy egyszerre jellemzi a hiány és a pazarlás. A fiskális szempontból közelítők számára tehát adódik a takarékosság lehetősége: csökkentsük a kiadásokat, s a tartalékokból a rendszer a korábbi szinten működik majd.

Ez a gondolatmenet köszön vissza a konvergenciaprogramban is, de sajnos ez tévedés. A forráscsökkentés az alkalmazott módszertől függően akár ronthatja is a hatékonyságot, s növelheti a pazarlást. Ekkor a kiadásmérséklés nem takarékosságból, hanem az egészségügyi rendszer produktumából, a megnyert egészséges évek számának a csökkenéséből valósul meg, miközben a pénz ugyanúgy vagy még gyorsabban folyik el.
Ennek kifejtéséhez először vegyük sorra a pazarlás területeit.

Makroszinten a források elvesztegetését az okozza, hogy az ellátásokat indokolatlanul magas progresszivitási szinten kapjuk (pl. háziorvos helyett szakrendelőben, szakrendelő helyett kórházban, „közkórház” helyett egyetemi klinikán vagy országos intézetben). Ez a fajta pazarlás vélhetően erősödött az utóbbi években a volumenkorlát alkalmazásával, a szolgáltatóknak érdekükben állt a beteget „feljebb” küldeni.

A pazarlást mikroszinten egyrészt az ellátások volumenéhez képest túlzott mennyiségű és/vagy minőségű tárgyi és humán-infrastruktúra, másrészt az intézményi működés olyan önálló „ballépései” okozzák, mint a rossz vezetési hatékonyság, a korrupció miatti túlzott beszerzési költségek vagy a korszerűtlen infrastruktúra működtetésének többletkiadásai. Az ellátási volumenhez képest túl nagy finanszírozott ágyszám egyrészt a volumenkorlát bevezetésével, másrészt az ágyszámmal párhuzamos volumenkorlát-csökkentéssel bebetonozódott.

A technikai hatékonyság ezen adminisztratív korlátok miatt nem javulhatott. A 2007-es ágyszámcsökkentés nem intézménybezárásokat, hanem osztályméret-csökkentést jelentett, így rontotta a működés technikai hatékonyságát. Azóta is függvényszerű a kapcsolat az ágyszám és a volumenkorlát között, s ez gátat szab a kórházon belüli hatékonyságjavulásnak. Hiába ért el jobb szervezéssel egy kórház gyorsabb gyógyulást és bocsátotta el hamarabb a beteget, az ezzel felszabaduló ágykapacitását nem tudta sem kihasználni (a volumenkorlát miatt), sem attól megszabadulni, mert akkor ismét csökkentették volna volumenkorlátját. A minimumfeltételeken keresztül tehát a költségei egy magasabb szerződött kapacitásszinthez ragadtak.
A pénzszórás további említett területeit illetően megjegyzendő, hogy a vezetési hatékonyság erőteljesen javul, a gazdálkodási, pénzügyi szemlélet, a kontrolling alkalmazása – részben a forráshiány pozitív mellékhatásaként – terjed. A korrupció miatti pazarlás mértékének alakulása kívülállóként nem megítélhető, trendje sem látszik. Az infrastruktúra állapota tovább romlott, ez növelte a működés költségszintjét vagy rontotta minőségét (üzembiztonság, rendelkezésre állás).
Az elmúlt időszakban tehát a forráskivonás ellenére vélelmezhetően mind a makroszintű, mind a mikroszintű pazarlás nőtt, ezzel párhuzamosan a hiány is. A produktum csökkenésére vonatkozóan sajnos nincs egzakt statisztika, de az ellátások hozzáférésének a romlása (jelentősen megnövekedett várakozási idő), valamint a kórházi halálozási arányszám hosszú időn át stabilan csökkenő mutatójának megugrása erre utal.
Ilyen előzmények után Bajnai „válságkezelő” kormánya a következő kutyaszorítóban vergődik: forrásoldalon megígérte a munkaadóknak a munkavállalás terheinek csökkentését, legfőbb vállalása a költségvetési hiány leszorítása és 3 százalék körül tartása. A politikai oldalon pedig erősen körülhatárolt azoknak a témáknak – főleg a költségvetési hiány és az adózás – a köre, amelyekben a kormány támogatásra számíthat.
Adott tehát a feladat: úgy csökkenteni az egészségügy járulékbevételét (a munka terheit), hogy a kieső bevétel csak korlátozottan pótolható a költségvetésből. Ez szükségképpen a kiadások mérséklését jelenti, de a választott módtól függően az ellátórendszer produktuma, valamint az esélyegyenlőség eltérően alakul. A kiadáscsökkentés hatékonyan vagy a biztosítási csomag szűkítésével, vagy az ellátórendszer karcsúsításával valósítható meg.
A biztosítási csomagot lehet szűkíteni taxatívan, felsorolva, hogy mi van benne, és mi nincs. Bár a kivitelezés jelentős szakmai munkát és társadalmi vitát igényel, a szlovák egészségügyi reform egyik sikeres eleme volt, hogy meghatározták, mely betegség esetén milyen mértékű az egészségbiztosítás általi finanszírozás, s a fennmaradó rész a beteg által fizetendő díj.
Az ellátórendszer karcsúsítását a szolgáltatók számának a csökkentésével (kórházbezárás) lehet megvalósítani, a fűnyíróelv a tapasztalatok alapján nem hatásos. Előbbi jelentős szakmai munkát, pontos morbiditási térképet és politikai támogatást igényel (ilyen támogatás még nem volt kormány vagy egészségügyi miniszter mögött az elmúlt húsz évben).
Ezek helyett marad a fiskális szemlélet, a szakértelmet és politikai támogatást nélkülöző fűnyíróelvszerű finanszírozáscsökkentés. Továbbra is mindenkinek minden jár, s minden kórház megmarad, csak mindez kevesebb pénzből. Az eredmény: a kosarunkban ugyanannyi egészségügyi ellátás marad, nem kell lemondanunk semmiről, csak mindez olyan minőségben, amelynek egyre kevesebb értelme van. Hónapokat várni egy daganatos megbetegedés diagnózisára értelmetlen, ha a túlélés esélye ezen idő alatt elenyészik. Napi 400 forint kórházi gyógyszerkeret egy megyei kórház neurológiai osztályán annyi, mintha tíz perc sétával kezelnénk az agyvérzést.

A szerző a GKI-EKI Egészségügykutató Intézet ügyvezető igazgatója